פרטי המבקש

 
*גיל המבקש לא יפחת מ-16 שנה, ואם היה הכלב מסוכן- מ-18 שנה
 
 

פרטי הכלב

כלב נחייה? (חובה) שדה חובה

כלב מסוכן? (חובה) שדה חובה

 
הצהרת המבקש:
  1. אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי/רשומים בסעיפים 1 ו – 2 לעיל נכונים ומדויקים.
  2. הכלב שפרטיו רשומים לעיל לא נשך אדם או בע"ח אחר בעשרת הימים האחרונים. 
       
3. הורשעתי/לא הורשעתי בעבירות לפי חוק להסדרת הפיקוח על כלבים ,  לפי חוק צער בעל חיים או לפי סעיפים 338 (6)ו-451 לחוק העונשין, התשל"ז – 1977, ואני נותן בזה את הסכמתי, לפי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, בתמ"א -1981 (להלן –חוק המרשם) שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לענין עבירות כאמור בסעיף זה. (חובה) שדה חובה
 
Browser not supported
 
 
החלטת הרופא הווטרינר הרשותי בבקשה ________________
 
נימוקי ההחלטה ____________________________________________________________________________________________________________________
 
___________                                                          ________________
   תאריך                                                       חתימת הרופא הווטרינר רשותי